Spanish Intake Form HiddenFecha MM slash DD slash YYYY Ubicación*por favor seleccione su ubicaciónSugar Land, TXWharton, TXNorth Shore, HoustonThe Woodlands, TXMeyerland, TXNombre Primer nombre Nombre familiar Fecha de Nacimiento MM slash DD slash YYYY Edad Género Dirección Dirección Dirección 2 Ciudad Estados Codigo Postal Correo electrónico Empleo Teléfono móvilTeléfono de casaNombre del padre o tutor si el paciente es menor de 18 años y, en caso de emergencia, a quién debemos comunicarnosNombre Relación al menor Numero de telefono¿Cómo pagará su visita hoy? Seguro Medico Seguro de Vision Por cuenta propia ¿CUÁL ES EL OBJETIVO DE SU VISITA HOY? Cheque regula/ lentes Lentes de contacto los dos Historia medico y ocular (porfavor marque lo que corresponda) saludable, no hay quejas vision borrosay sin correcion ojo vago dolores de cabeza/ fatiga visual doble vision herida de ojo(s) destellos de luz flotadores en el ojo cirujia de ojo(s) otro Porfavor explique Conditions medicas (porfavor marque lo que corresponda) saludable, no hay problemas alta presión diabetes glaucoma tiroides asma enfermedad de corazón other Por favor liste Historia familiar music y ocular (porfavor marque lo que aplique) saludable, sin condiciones médicas enfermedad de corazónQuien: (Who Madre/Padre etc.) alta presiónQuien: (Madre/Padre etc.) diabetesQuien: (Madre/Padre etc.) glaucomaQuien: (Madre/Padre etc.) catarataQuien: (Madre/ Padre etc.) Otros?Por favor Liste Enumere todas las alergias a medicamentos Enumere todos los medicamentos que está tomando ¿Estás embarazada? Si No ¿Estás amamantando? Si No ¿El consumo de tabaco? Si No ¿Consumo de alcohol? Si No ¿Cómo te enteraste de nosotros? Amistad Vision Center Bandera Periodico POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE Dilatación: La dilatación es la apertura de las pupilas mediante el uso de gotas para los ojos medicinales. Esto permite una mejor visión de la retina y ayuda al médico a detectar muchas afecciones oculares que pueden pasarse por alto durante un examen de la vista de rutina. La dilatación se recomienda encarecidamente para pacientes con antecedentes de cataratas, presión arterial alta, prescripciones altas y pacientes mayores de 40 años. Sin embargo, la dilatación es obligatoria para todos los pacientes diabéticos, pacientes con antecedentes de glaucoma y niños menores de 12 años. Después de la dilatación, puede experimentar visión cercana borrosa y sensibilidad a la luz. Estos efectos secundarios pueden durar de 3 a 6 horas. No hay tarifas adicionales por la prueba. Si hoy quisiera dilatarmeAl firmar a continuación, entiendo y libero a Riz Eye Care y a sus médicos de toda responsabilidad de tratar o diagnosticar cualquier afección ocular debido a la falta de información de diagnóstico que podría haberse obtenido de la dilatación. No, no quiero dilatación.Al firmar a continuación, entiendo y libero a Riz Eye Care y a sus médicos de toda responsabilidad de tratar o diagnosticar cualquier afección ocular debido a la falta de información de diagnóstico que podría haberse obtenido de la dilatación.Patient/GuardianEXÁMENES ADICIONALES – POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE Campo visual: Dispositivo computarizado que se usa para evaluar su visión periférica. Esta prueba ayuda a detectar la pérdida de visión causada por glaucoma, enfermedad de la retina, accidente cerebrovascular, lesiones en la cabeza, además de ciertos medicamentos como cloroquina, medicamentos anticonvulsivos, antidepresivos, etc.que no se pueden detectar con un examen dilatado completo. Con detecciones tempranas, esta prueba puede prevenir muchas enfermedades que causan ceguera antes de que sea demasiado tarde. Esta prueba no requiere gotas para los ojos y tarda de 3 a 5 minutos en realizarse. El costo de este procedimiento es de $ 20 adicionales. (Si usa un seguro, el costo del VF será de $ 20) Sí, me gustaría hacerlo hoy. No, me niegoPatient/GuardianPOLÍTICA DE OFICINA Todas las visitas a la oficina vencen y se pagan en el momento del servicio. Todas las tarifas son por servicios profesionales y, por lo tanto, no son reembolsables. Las tarifas del examen de lentes de contacto incluyen hasta 2 visitas de seguimiento dentro de los 30 días posteriores a la fecha del examen inicial He recibido y leído el Aviso de prácticas de privacidad (HIPAA) Acepto todos los términos mencionados anteriormente.Patient/GuardianFIRMA EN ARCHIVO, ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS, ACUERDO FINANCIERO, AVISO DE HIPAA AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAA: Reconozco que he recibido el Aviso de prácticas de privacidad emitido por Riz Eye Care que entró en vigor el 1 de abril de 2005. para obtener más información, visitewww.rizeye.com DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN: Riz Eye Care puede divulgar todo o parte de mi registro médico y / o libro mayor financiero, incluida información sobre abuso de alcohol o drogas, enfermedad psiquiátrica, enfermedad contagiosa o VIH, a cualquier persona o corporación (1 ) que sea o pueda ser responsable o tenga contrato con Riz Eye Care por el reembolso de los servicios prestados, y (2) cualquier proveedor de atención médica por la atención continua del paciente. Se puede usar una copia de esta autorización en lugar del original. SERVICIOS NO CUBIERTOS: Entiendo que los contratos de Riz Eye Care con planes de servicios de atención médica (es decir, HMO, PPO) se relacionan solo con artículos y servicios que están "cubiertos" por planes de servicios de atención médica. En consecuencia, el abajo firmante acepta la responsabilidad financiera total de todos los artículos o servicios, que son determinados por los planes de servicio de atención médica que no están cubiertos, incluida la tarifa de refracción (que no está cubierta por Medicare).. Acepto cooperar con Riz Eye Care para obtener las autorizaciones necesarias del plan de servicios de atención médica. ACUERDO FINANCIERO: Acepto que, a cambio de los servicios que me proporcionó Riz Eye Care, pagaré mi cuenta en el momento en que se preste el servicio o haré arreglos financieros satisfactorios para el pago de Riz Eye Care. SI mi cuenta se envía a una agencia para su cobro, acepto pagar los gastos de cobro y los honorarios razonables del abogado según lo establecido por el tribunal y no por un jurado en ninguna acción judicial. Entiendo y acepto que si mi cuenta está en mora, se me pueden cobrar intereses a la tasa legal. Por la presente, se asignan a Riz Eye Care todos los beneficios de cualquier tipo en virtud de cualquier póliza de seguro. Si mi compañía de seguros o mi plan de salud designan copagos y / o deducibles, acepto pagarlos a Riz Eye Care. Sin embargo, entiendo que soy el principal responsable del pago de mi factura. SEGURO MÉDICO DEL ESTADO: Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare se realice en mi nombre a Riz Eye Care, por los servicios que me proporcionó Riz Eye Care. Autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí a divulgar a los centros de servicios de Medicare y Medicaid y a sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que mi firma solicita que se realice el pago y que se autorice la divulgación de la información médica necesaria para pagar el reclamo. Si se indica otro seguro médico en el artículo 9 del formulario HCFS 1500 o en otro lugar de otros formularios de reclamación aprobados, mi firma autorizó la divulgación de la información a la aseguradora o agencia que se muestra. Riz Eye Care acepta la determinación del cargo de la aseguradora de Medicare como el cargo total y yo soy responsable únicamente por el deducible, el coseguro y los servicios no cubiertos. El coseguro y el deducible se basan en la determinación del cargo de la aseguradora de Medicare. MEDIGAP: Entiendo que si se indica una póliza Medigap u otro seguro médico en el artículo 9 del formulario HCFA 1500 o en otro lugar de otros formularios de reclamación aprobados, mi firma autoriza la divulgación de la información al seguro o agencia que se muestra. Solicito que el pago de los beneficios del seguro secundario autorizado se realice en mi nombre a Riz Eye Care, si es posible, o de otro modo a mí. OTRO SEGURO: Autorizo el pago de mis beneficios de seguro médico y quirúrgico a Riz Eye Care. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier cargo, ya sea que lo pague o no dicho seguro. Si mi compañía de seguros o mi plan de salud designan copagos y / o deducibles, acepto pagarlos a Riz Eye Care. Patient/Guardian SignatureLa diferencia en las tarifas y el cuidado de la vista Tarifas de atención médicaPara evitar malentendidos y confusión acerca de nuestros honorarios profesionales para la atención de la vista frente a la atención médica, lea y firme lo siguiente: Sin cobertura de seguro Si está sano y tiene ojos sanos, se le cobrarán tarifas de examen de la vista de bienestar por su examen de la vista y / o examen de lentes de contacto para corregir su miopía o hipermetropía o astigmatismo o presbicia. Si tiene un problema de salud general o una enfermedad de los ojos, se le cobrarán los honorarios del examen médico de la vista por su atención médica de la vista. (Más explicación en Seguro médico a continuación) Plan de visión y / o seguro médico Muchos pacientes tienen planes de visión y muchos tienen cobertura de seguro médico para el cuidado de sus ojos, algunos tienen ambos. Su problema de cuidado de la vista determinará con qué compañía aseguradora solicitaremos su visita de cuidado de la vista. A menudo, no hay forma de saber antes de su examen qué tipo de seguro presentamos. Si tiene preguntas sobre la cobertura de su seguro y / o sus tarifas de atención oftalmológica, no dude en discutirlas con nuestro personal o médicos. Un plan de visión Un plan de la vista pagará su examen de la vista de bienestar si está sano y tiene ojos sanos Los resultados de su examen ocular de bienestar se utilizan para corregir problemas de la vista como; miopía, hipermetropía, astigmatismo y / o presbicia. Un plan de la vista generalmente (pero no siempre) requiere un copago si lo examinan para lentes de contacto. Un plan de la vista no paga por su examen si el examen requiere la toma de decisiones médicas y / o el tratamiento de un problema médico de la vista. Seguro médico El seguro médico pagará el cuidado de sus ojos si su examen requiere pruebas y toma de decisiones médicas porque tiene: Problemas de salud sistémicos (diabetes, presión arterial alta, tiroides, etc.) Una enfermedad ocular (cataratas, glaucoma, retinopatía diabética, conjuntivitis alérgica, enfermedad de la superficie ocular, etc.) Una condición médica que requiera tomar un medicamento de alto riesgo (plaquenil, etc.) Si tiene un problema médico o descubrimos un problema médico en los ojos durante el examen, estamos obligados a proporcionar un examen de la vista de nivel médico que determine su Compañía Aseguradora Médica. La complejidad de su afección médica y el nivel de toma de decisiones médicas necesarias para tratar el problema son factores que se utilizan para determinar el nivel de la tarifa del examen y el monto del copago. No establecimos estas tarifas que hizo su compañía de seguros. Además, dependiendo de su problema médico, pueden ser necesarias ciertas pruebas complementarias. Las tarifas de estas pruebas generalmente las paga su compañía de seguros, pero a menudo también requerirán que pague un monto adicional de copago. Las compañías de seguros médicos tienen pautas muy específicas con respecto a todos los aspectos de sus pruebas y documentación de atención médica ocular que requieren que sigamos como proveedores mediante un contrato firmado. Nuestra oficina no estableció estas reglas de seguros; fueron hechos por las compañías de seguros. En caso de que no aceptemos su plan médico principal o de la vista, le proporcionaremos una declaración detallada que puede presentar a su proveedor. Firme una de las líneas correspondientes a continuación: SÍ tengo seguro y autorizo a RIZ EYE a presentar mi plan de visión y / o reclamos de seguro médico NO tengo seguroPatient’s Signature (or Guardian if minor)* Se pueden tomar fotografías médicas en el momento de su visita usando un teléfono o iPad asignado a nuestra oficina. Las fotografías tomadas se utilizan estrictamente con fines de diagnóstico y se incluirán en su historia clínica. La negativa a dar su consentimiento para las fotografías no afectará la atención médica que reciba, pero podría afectar la toma de decisiones médicas. Si tiene alguna pregunta, por favor, contacte con nuestra oficina. Es posible que tenga una cita con uno de nuestros asistentes médicos altamente calificados. Todas las pruebas de detección y las pruebas son evaluadas por nuestro optometrista con licencia estatal, quien evaluará la salud de sus ojos y creará su receta. Si desea hablar con nuestro optometrista con licencia estatal, ofrecemos visitas de telesalud antes de salir de la oficina. Riz Eye Care ha notificado sobre los Servicios de telesalud, incluidos los riesgos y beneficios de recibir tratamiento a través de telesalud, y cómo recibir atención de seguimiento. Al firmar lo reconozco. Patient/Guardian Signature* Al hacer clic en ENVIAR, confirmo que he leído y entendido todas las políticas de Riz Eye Care y doy mi consentimiento para el tratamiento. Para mas informacion www.rizeye.com
